張逸哲職能治療師

握筆姿勢，甚麼是正確的?要不要改呢?我想這個問題，爭論，很多的專業人員都跟大家解釋過了?!但我想從另一個肌肉動作、姿勢異常的原因來和大家說說!

良好的書寫姿勢，從動作來看，應該要從

1.頭部是否可以維持直立，些微前傾的正中姿勢?

2.軀幹的穩定度是否足夠?是否可以維持正中的對稱坐姿?

3.肩關節維持上肢穩定上抬的動作、姿勢能力是否足夠？

4.手腕背屈(Extension)的角度、動作能力是否夠好?

5.再來拇指、食指對掌抓握的肌耐力是否足夠?動作表現是否有出現?

6.中指上推、外推的動作是否出現?是否可以提供穩定的支撐?

7.出力的方式是否正確?

總共七個項目來評斷。此外影響書寫的姿勢，還要考量眼球動作控制是否有斜視、弱視、視差造成的眼球動作能力問題?因為這樣的視覺問題，會導致視覺視線被阻隔，而出現側彎、頭歪向一邊的姿勢來書寫。

好了知道考量的標準後，再來想想為什麼孩童會出現不同的書寫姿勢來運筆呢?這時候回到文章一開始的地方，當然是這七個動作能力上的問題，還有感覺因素導致的啊!在這些肌肉動作能力表現和出力方式不對、眼球功能異常造成的差異下，孩童為了要順利的握住筆，運筆書寫出來，便會發展出一個自己可以把筆握得確實，來讓自己運筆動作表現得好的姿勢來，而這樣的姿勢好或不好?對孩童來說大部分是好的，因為這樣的姿勢下，小孩們才"覺得"自己可以寫得好、畫的好；換了不同的姿勢，反而用了不好出力的方式來書寫。可是對大部分的家長、老師來說，反而是不好的姿勢，想要修正他們的握筆姿勢動作。這樣的思維好不好，這邊先不定斷。在診所上課，第一眼看到孩童書寫姿勢狀況時，我會直接想要矯正的，是書寫坐姿不佳，或是孩童運筆動作方式錯誤的問題，而非握筆姿勢。因為這樣錯誤的姿勢，後續的問題影響很大坐姿異常、會造成骨盆前傾、後傾、旋轉與側傾、駝背、腰椎前彎曲角度過大(凸肚)、肩膀側彎(一邊高一邊低)、歪頭；我想任何一位家長，看到小孩出現這樣奇怪的姿勢、應該沒有人可以忍受的了吧!出力方式的錯誤，常見在縮著身體、上肢過度伸直的姿勢下，來以上臂、前臂，甚是手腕來協助維持上半身軀幹直立姿勢的孩童；因為這些支撐的部位需要承受身體極大的重量，所以手指末端通常握筆時也會異常的出力，而這樣運筆的動作模式，常常會出現像是刻字、筆跡過重，而劃破書寫簿的情況。

此時矯正的方式，反而是要從軀幹的直立穩定能力、運筆動作方式的改變來著手。

1.提升軀幹直立、穩定度的能力：像是幼兒的彼拉提斯(Pilates)、投籃、拍合跳、小牛耕田、蜘蛛走路(被朝下，腳掌與手掌伸向身後著地承重，向前移行)遊戲、協助提搬拿物品，都可讓孩童身體直立動作能力提升。

2.改變運筆動作方式，不應該是用縮著身體、蜷起上半身與上肢的方式來運筆，而是要肩膀上抬、手腕背屈、手指些微抓握出力的方式來進行，所以會以立假錢幣、立或堆疊積木、骨牌活動來進行訓練。

但是這樣的訓練，不見得可以讓孩童運用到運筆動作上；原因是通常這類的孩童在本體感覺或是身體動作知覺不好、理解上的表現會有落後，他們的應用類化能力也會受到影響；因此可能還要藉由書寫環境的改變，像是調整式書桌、面牆書寫姿勢、調整為書桌邊角位置來書寫，藉由書寫環境的改變，讓孩童"不得不"改變動作方式來符合環境的需求。

調整式的書桌，主要是要降低身體前傾趴臥在桌板支撐身體的協助、還有改變視覺的角度，桌板越接近直立的角度，孩童越無法藉由趴臥在桌板上的姿勢，來協助維持自己軀幹的直立姿勢；此外視覺注視角度的改變，頭部下彎看物的視角也會改變，不需要下彎角度那麼多的情況下，頭部需要出較多直立的力氣來維持姿勢，造成脊椎骨間的連結方式連結變動，也有助於提醒孩童身體也要出更多直立的力氣來維持姿勢。

#這樣會不會有幫調整式書桌打廣告的嫌疑啊?!

面牆書寫的姿勢，同樣也是讓孩童無法靠在書桌上，因此書寫時必須要身體直立、肩膀出力來維持上抬姿勢，才能順利運筆書寫。此外站立的書寫姿勢下，因為書寫平面的改變，手腕的動作無法以腹屈(Flextion)動作來書寫，只能以背屈(Flextion)動作來書寫，在手腕背屈姿勢下，有助於手指彎曲抓握住筆(肌腱受姿勢變化的影響，出現動作上的改變協助；因為縮收肌腱長度不變，但是路徑變長，只能彎曲手指來應對)。

調整為書桌邊角的書寫位置，目的主要也是降低孩童以手臂撐在書寫平面上，來協助做出維持身體直立姿勢的動作機會來。所以重點在讓孩童無法"依靠"，可能是手臂、手腕甚至是筆尖，不讓孩童以這些點、面來協助支撐。不能依靠了，孩童的身體便要自己直立、肩膀要上抬來書寫了。

好了再來說說書寫的姿勢吧!書寫的姿勢，相對於書寫的表現，在國內外的研究，像是義守大學的張韶霞老師做的研究，絕大多數是顯示沒有正相關的，為什麼呢?回到文章一開始說的，會出現這樣的書寫姿勢，是因為孩童他們覺得這樣拿，才能掌握得住筆、來"舒服、有效"的書寫出來。所以出現家長、老師覺得相對不好的姿勢，其實要回過頭來想，孩童是在動作、出力方式、眼球上可能出了問題，要從這些能力上來進行訓練，增進能力表現；如果不行，有沒有甚麼輔助器具、方式策略，可以協助他們"彌補"這些不好的能力，來做出好的握筆姿勢、書寫出字來。

握筆姿勢，一般認為最好的是動態三指握法，就是食指、拇指對掌指面或指尖抓握(虎口圓)、中指有效上推維持筆的穩定姿勢動作。因為這樣的姿勢，動作能力表現需要最好的發展程度，才能做出，包括手指抓握肌耐力，手掌指間的動作靈活度或協調性，還有手腕、上肢、眼球、頭部、軀幹等動作或能力表現的有效配合。

其他還不錯的正確姿勢，包括固態三指握法、動態四指握法、固態四指握法。這些握法，通常會是食指、拇指指面指尖抓握動作、抓握的肌耐、還有手腕背屈能力不佳導致。而這些動作能力不佳的原因，通常是孩童先天的肌肉張力(彈性)偏低導致。

固態三指

固態三指

動態四指

固態四指

在這樣的狀況下，所以要先：

1.加強食指、拇指手指末端抓握力氣訓練：像是鑷子或曬衣夾夾物、訂書針或打洞器按壓、雪花片或積木嵌合拔開、洞洞釘與洞洞板、黏土和麵糰揉捏的活動等，但在這些訓練活動，須注意不要出現姆指在食指側邊的抓握姿勢。

2提升食指、拇指手指指面、指尖抓握動作表現：1項的訓練活動、小物件的挑選像是紅豆綠豆、立錢幣或是投錢幣、堆疊小積木或是骨牌等。

可以選用的握筆輔助器具，像是加粗筆徑，所以三角筆、三角握筆器、略粗的環狀泡棉握筆器，大小梨狀握筆器、虎口協助握筆器，都是不錯的選擇，若只是要改成動態三指握法，以較大的燕尾夾夾在筆上，作為提示，也還可以。主要的考量點是，孩童的能力差異大小，問題越少，要選用越小的、協助越少的握筆器或指要選用三角筆就好，且要慢慢加強基本能力來改善握筆姿勢，再將握筆輔助移除。

這邊要跟大家再提醒的是，寫字握筆姿勢的差異，是為基本動作能力、感官知覺、出力方式上的差異造成，而握筆運筆強調的是書寫表現，因此孩童在運筆書寫時，不建議對孩童過度的進行姿勢矯正，因為孩童會這樣握是有能力上的差異，為求表現找到的替代動作表現方式，若修改姿勢，書寫運筆的表現一定會受到影響；因此若要改善握筆姿勢，應該從基本能力上的問題，來加強訓練，而不能完全從表現端來要求，這樣"又要馬兒跑、又要馬兒不吃草的結果"，當然是不好的，可能會引發他們的挫折感等情緒、心理行為問題，那就因小失大了。除非孩童的能力差異不大，他們才會在書寫同時要求未筆姿勢的修正狀況下，出現改善情形。

再來要說的幾種不好握筆姿勢，全手抓握、手臂旋後(Pronation)握法；全手握法主要是孩童抓握動作發展狀況相對偏低造成，如果孩童超過5足歲還是這樣的握法，顯然孩童在其他工具操作，操作物品能力上也會出現明顯的落後，因為孩童並未出現前三指(姆指、食指、中指)、甚至食姆指兩指的握法，這樣通常是孩童手指分化與手掌指間動作協調靈活度表現不佳，還有抓握肌耐力落後太多的結果，這時還是要先從抓握動作先訓練，在練習手指抓握肌耐力，最後才練習手掌指分化靈活度。另一個原因是孩童初次握筆，還不知道怎麼拿導致，而這樣的狀況，只需要帶著孩童，做出正確抓握方式來書寫、繪畫就可以。

提升手掌指分化動作靈活度：翻轉象棋或硬幣、在不翻動手掌協助下，逐一拿取數個硬幣至手掌中，還有再將這幾個硬幣，逐一移至食姆指指面投幣、烏龜翹和猜拳等活動訓練。

而在全手抓握的孩童運筆時，可能就要選用較大的梨狀握筆器來協助了。

過度手臂旋後握筆姿勢，如果沒有出力異常或是以手臂支撐軀幹的因素存在，那就會是中指上推、外推穩定能力不佳導致。這樣的字是下來運筆，會因為視線被姆指阻擋，連帶出現傾斜身體、歪頭的不良姿態。

這時要訓練的是孩童中指外推的動作能力，而這樣的動作並不好訓練，通常我會讓孩童先做姆指與中指、食指與中指挑取小積木或黃豆，等能力進步些後，再讓孩童以拇指中指，進行雙指指尖指面拿取物品來操作(像是食姆指抓握動作的訓練)；最後才在孩童中指最後指節、靠近姆指的那側、黏上貼紙後，要求孩童以姆指摳下。

代償方式是讓孩童在握筆前，先握上一個適合孩童掌心大小的物品，像是橡皮擦、筆蓋、立方積木塊，協助將中指上推外推，來提供筆有穩定的支持面來。或是選用有較粗握把的握筆器來使用，應該也有不錯效果。(上面有握把的握筆器過小，孩童為了握緊反而中指會內縮於手掌中，所以不建議。)

我又寫完一篇了，每次想告訴大家東西，都好像在寫一篇專題研究報告一樣，其實很痛苦，要想得粉完整；但是還是想與大家分享一些正確的思考方式，而不是出現甚麼問題行為表現了，就怎麼樣就好了，這樣亂槍打鳥的做法，久了還是會有或多或少的成效，但是浪費時間、孩童的問題也無法有效改善，容易出現情緒上的問題。我想還是要找到正確的原因來處理，來訓練改善，或是有效提供協助輔具、改善策略，讓孩童提升表現來。所以還是要請大家不吝嗇的到張逸哲職能治療師FB粉絲頁、痞克邦部落格案個讚，給各鼓勵吧!